Einblicke in die Haut – Bildgebende Verfahren unterstützen die Dermatologen in Diagnose und Therapie

In letzter Zeit haben zwei neue interessante Techniken das diagnostische Spektrum in der Dermatologie erweitert: die konfokale Laserscanmikroskopie und die optische Kohärenztomographie. Beide Verfahren teilen dieselben Vorzüge: sie sind nicht-invasiv, für den Patienten schmerzfrei direkt – also in vivo – anwendbar und liefern Daten und Befunde in Echtzeit. Ein Vorteil gegenüber dem diagnostischen Goldstandard, der Histologie, ist, dass bei diesen beiden diagnostischen Methoden nicht-invasiv Verlaufsbeurteilungen erfolgen können und so ein Therapiemonitoring ohne invasive Probebiopsien möglich wird.

Die konfokale Laserscanmikroskopie liefert horizontale also hautoberflächen-parallele Schnittbilder mit einer fast histologischen Auflösung um 1 µm und einer Fläche von 500 µm x 500 µm; Einzelzellen und Zellkerne sind also abgrenzbar. Die einzelnen Bilder können zu Mosaiken von bis zu 8 mm x 8 mm Größe durch laterales Scannen zusammengesetzt werden. Durch Verschiebung des Fokus kann eine Eindringtiefe der dargestellten Schichtebene bis in die obere Dermis erzielt werden (max. bis etwa 250 µm).

„Die konfokale Laserscanmikroskopie kann zur Differenzierung zwischen Nävuszellnävi und malignen Melanomen sowie bei der Diagnostik von epithelialen Tumoren (Basalzellkarzinome, aktinische Keratosen, spinozelluläre Karzinome) eingesetzt werden. Dabei können die oberflächennahen Anteile eines Hauttumors ohne Operation direkt am Patienten mit fast histologischer Auflösung dargestellt werden. Besonders sinnvoll ist diese „narbenfreie Diagnostik“ wenn ein nicht-invasives Therapieverfahren eingesetzt werden soll, dessen Erfolg dann auch im Verlauf mit der konfokalen Lasermikroskopie gemonitort werden kann“, sagt Dr. Elke Sattler von der Klinik für Dermatologie und Allergologie der LMU München.

Zur diagnostischen Einordnung helfen typische Veränderungen: Beim malignen Melanom ist die Epidermis pagetoid von atypischen Melanozyten durchsetzt. Beim Basalzellkarzinom findet sich eine typische Anordnung von elongierten in polarisierten Strängen ziehenden Zellen. Durch die limitierte Eindringtiefe können aber oftmals nur die oberflächlichen Anteile des Tumors dargestellt werden. Aber auch viele entzündliche Dermatosen, wie allergische und toxische Kontaktdermatitis, Lupus erythematodes, Psoriasis, und auch Parasiten und Symbionten können gut mit der konfokalen Lasermikroskopie untersucht werden. So ist zum Beispiel nicht nur die Darstellung von Demodexmilben sehr gut möglich, sondern auch deren zahlenmäßige Bestimmung.

Fallbeispiel
Bei einem 43jährigen Patienten hatte ein rötliches Knötchen am Rücken laut Angaben der Ehefrau in den letzten sechs Monaten an Größe zugenommen. Klinisch und dermatoskopisch war die Differenzierung zwischen Nävus oder amelanotischem Melanom nicht sicher möglich. In der konfokalen Laserscanmikroskopie fanden sich trotz des fehlenden Pigments die typischen Veränderungen eines malignes Melanoms. Der Patient konnte somit rasch einer adäquaten chirurgischen Therapie und weiterführenden Versorgung zugeführt werden. Histologisch wurde die Diagnose eines amelanotischen malignen Melanoms bestätigt.

Die konfokale Lasermikroskopie lässt sich auch ex vivo zur Diagnostik und Schnittrandkontrolle an frisch chirurgisch entferntem unfixiertem Gewebe beispielsweise beim Basalzellkarzinom, ähnlich der mikrographisch-kontrollierten Chirurgie, einsetzen. Gegenstand aktueller Forschung ist auch die Möglichkeit der Fluoreszenzdiagnostik mittels konfokaler Lasermikroskopie in – und ex vivo, die dank der neuen multi-wave Lasergeräte mit drei verschiedenen Wellenlängen vielversprechend erscheint.

Die optische Kohärenztomographie zeigt vertikale Schnittbilder von einigen Millimetern Länge, die eine Auflösung von 3-5 µm und eine Detektionstiefe von bis zu 1 mm bieten, so dass hiermit Veränderungen bis in die mittlere Dermis dargestellt werden können. Eine Weiterentwicklung, die High-Definition optische Kohärenztomografie, ermöglicht zusätzlich eine horizontale (en-face) Bildgebung und in allen Dimensionen eine Auflösung von 3 µm bei einer Untersuchungszeit von circa 5 Minuten. Dr. Tanja Maier von der Klinik für Dermatologie und Allergologie der LMU: “Die optische Kohärenztomografie hat in Bildqualität und Auflösung in den letzten Jahren einen weiten Sprung nach vorne gemacht und erlaubt damit eine gute und schnelle Möglichkeit für die Sofortdiagnostik von epithelialen Tumoren wie dem Basalzellkarzinom. Außerdem stellt die optische Kohärenztomografie eine gute nicht-invasive Option zur Dokumentation von Therapieverläufen dar, wie bei der topischen Behandlung von aktinischen Keratosen.“ Gute Indikationen für die optische Kohärenztomographie stellen epitheliale Tumore, wie Basalzellkarzinome oder aktinische Keratosen dar. Aber auch diese Technik kann zum Nachweis von Parasiten, wie Skabiesmilben, gut genutzt werden. Außerdem ist die optische Kohärenztomographie gut geeignet für die Dickenmessung der Epidermis, und erlaubt beispielweise die frühe Detektion einer epidermalen Atrophie unter Steroidtherapie.

Fallbeispiel
Beim Hautkrebsscreening einer 65-jährigen Patientin fällt eine hautfarbene Papel an der Nase auf, die laut Angaben der Patientin bereits so seit Jahren bestünde. Der klinische und dermatoskopische Befund sprechen eher für eine gutartige fibröse Nasenpapel. Eine Probebiopsie lehnt die Patientin aus kosmetischen Gründen ab. Die zusätzlich durchgeführte High-Definition optische Kohärenztomografie zeigt speziell in der en-face (horizontal) Darstellung graue/dunkle knospenartige Strukturen mit dunklerem Randsaum, die für das Vorliegen eines Basalzellkarzinoms sprechen. Eine bioptische Sicherung wird durchgeführt und die histologische Begutachtung bestätigt die Diagnose eines Basalzellkarzinoms.

Mit einer Auflösung von fast 1 µm mit der konfokalen Laserscanmikroskopie und 3-5 µm mit der optischen Kohärenztomografie weisen beide Verfahren eine deutlich bessere Auflösung als die Hochfrequenz- (20 MHz-) Sonographie (Auflösung von etwa 80-200 µm) auf. Diese hat ihren festen Stellenwert z.B. in der Tumordickenbestimmung von malignen Melanomen, wofür eine größere Eindringtiefe erforderlich ist.

Veranstaltungen bei der 23. Fortbildungswoche:
– „Methodenvergleich: Konfokale Laserscanmikroskopie, optische Kohärenztomografie und Sonografie der Haut“, Ultraschall-Kurs, 21.7.12 (Anmeldung erforderlich)
– Kurs „ Konfokale Laserscanmikroskopie“, 24.7.12, 15.30-18.00 Uhr (Anmeldung erforderlich)
– Frühstücksseminar „High-Definition Optische Kohärenztomografie. Neue diagnostische Methoden in der Dermatologie“, 25.7.12, 7.30-8.15 (Anmeldung erforderlich)

– Kurs „ Neue diagnostische Methoden in der Dermatologie“, 25.7.12, 15.30-18.00 Uhr (Anmeldung erforderlich)

Kontakt:
Dr. Eva Sattler, Dr. Tanja Maier
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie
der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU)
Frauenlobstr. 9-11/Thalkirchner Str. 48
80337 München
Tel: +49 (0)89/5160-6010
Während der Fortbildungswoche: +49 (0)89/48098 97100
Literatur:
Maier T, Sattler EC, Braun-Falco M, Korting HC, Ruzicka T, Berking C. Reflectance confocal microscopy in the diagnosis of partially and completely amelanotic melanoma: report on seven cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 doi: 10.1111/j.1468-3083.2012.04465.x.

Maier T, Braun-Falco M, Hinz T, Schmid-Wendtner MH, Ruzicka T, Berking C. Morphology of basal cell carcinoma in high definition optical coherence tomography: en-face and slice imaging mode, and comparison with histology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;doi: 10.1111/j.1468-3083.2012.04551.x. [Epub ahead of print]

Sattler EC, Kästle R, Rothmund G, Welzel J. Confocal laser scanning microscopy, optical coherence tomography and transonychial water loss for in vivo investigation of nails. Br J Dermatol 2012, 166:740-6.
Sattler EC, Maier T, Hoffmann VS, Hegyi J, Ruzicka T, Berking C. Non-invasive in vivo detection and quantification of demodex mites by confocal laser scanning microscopy. Br J Dermatol doi: 10.1111/j.1365-2133.2012.11096.x. [Epub ahead of print]

Rothmund G*, Sattler EC*, Kästle R, Fischer C, Haas C, Starz H and Welzel J. Confocal laser scanning microscopy as a new tool in the diagnosis of onychomycosis – comparison of six diagnostic methods. Mycoses 2012 doi: 10.1111/j.1439-0507.2012.02198.x.

Sattler EC, Kästle R, Arens-Corell M, Welzel J. How long does protection last? – In vivo fluorescence confocal laser scanning imaging for the evaluation of the kinetics of a topically applied lotion in an everyday setting. Skin Res Technol 2011 doi 10.1111/j.600-0846.2011.00579.x
Hinz T, Ehler LK, Hornung T, Voth H, Fortmeier I, Maier T, et al. Preoperative Characterization of Basal Cell Carcinoma Comparing Tumour Thickness Measurement by Optical Coherence Tomography, 20-MHz Ultrasound and Histopathology. Acta Derm Venereol. 2012 Mar;92(2):132-7.

Hegyi J, Hegyi V, Messer G, Arenberger P, Ruzicka T, Berking C. Confocal laser-scanning capillaroscopy: a novel approach to the analysis of skin capillaries in vivo. Skin Res Technol. 2009;15:476-81.

Gambichler T, Jaedicke V, Terras S. Optical coherence tomography in dermatology: technical and clinical aspects. Arch Dermatol Res 2011; 303: 457-73.

Welzel J. Optical coherence tomography in dermatology: a review. Skin Res Technol 2001; 7: 1-9.

Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie
Die größte Fortbildungsveranstaltung im Bereich der Dermatologie im deutschsprachigen Raum findet vom 20.-27. Juli 2012 zum 23. Mal in München im Kulturzentrum Gasteig und im Holiday Inn – Munich City Center statt. Über 4.000 Besucher aus dem In- und Ausland werden erwartet, darunter rund 2.000 Fachärzte. Insgesamt sind 27 Nationen vertreten. In 18 Plenarveranstaltungen, 39 Kursen, 2 Symposien, 58 Mittagsseminaren und 6 Frühstücksseminaren wird das gesamte Spektrum der Dermatologie und Venerologie behandelt.
Die Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie fand erstmals 1951 statt, initiiert von der Klinik und Poliklinik für Allergologie und Dermatologie der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU). Seither wird sie alle zwei Jahre mit großem Erfolg veranstaltet.

Tagungsleiter ist Prof. Dr. Dr. h.c. Thomas Ruzicka, Direktor der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der LMU. Verantwortlich für das wissenschaftliche Programm zeichnet Prof. Dr. Hans Wolff, Tagungssekretär ist Prof. Dr. Peter Thomas, die Industrieausstellung koordiniert Prof. Dr. Jörg Prinz.