Entwicklung der Lebertransplantation

Anlässlich der 500. Lebertransplantation haben Ärzte des Klinikum der Universität München einen Überblick über die Entwicklung der Transplantationsmedizin, hier vor allem in der Hepatologie, gegeben.

1963 wurde erstmals eine Leber durch Thomas Starzl in den Vereinigten Staaten transplantiert. Die Verbesserung der Konservierungsmöglichkeiten explantierter Organe sowie die Entwicklung neuer Immunsuppressiva verbesserten die Sicherheit der Lebertransplantation stetig. 1985 wurde dieses Therapieverfahren für terminale Lebererkrankungen auch in unserer Klinik aufgenommen. Die Transplantationszahlen haben in den ersten Jahren einen starken Aufschwung genommen, so dass wir 1992 55 Lebern transplantierten. Die europaweit abnehmende Spendebereitschaft hat allerdings auch im Bereich Südbayern spürbare Auswirkungen gezeigt, so dass derzeit die Transplantationszahlen rückläufig sind und die Wartezeit auf der Transplantationsliste deutlich zunimmt (ca. 1 Jahr). Für 20 % der Patienten kann daher nicht mehr rechtzeitig ein geeignetes Organ angeboten werden, so dass trotz der technischen Möglichkeiten diese lebensrettende Operation nicht mehr durchgeführt werden kann.

ERGEBNISSE

Zwischenzeitlich wurde bezüglich der Indikationsstellung zur Lebertransplantation wie auch der Operationstechnik selbst viel hinzugelernt. Dennoch wird aufgrund von Konservierungsschäden und Abstoßung immer noch nicht jedes Organ vom Körper akzeptiert. Dies erklärt eine Retransplantationshäufigkeit von 20 %. Um diese wichtigen Probleme zu lösen wurde in unserer Klinik eine Forschergruppe ins Leben gerufen, die durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) gefördert wird. Durch die internationale Organisation EUROTRANSPLANT ist es allerdings möglich, in Notfallsituationen innerhalb kürzester Zeit ein Organ zu beschaffen.

Bedenkt man, dass die betroffenen Patienten ohne Lebertransplantation keine Überlebenschance hätten, so zeigen unsere Ergebnisse, dass durch eine Lebertransplantation die meisten der Patienten bei guter Lebensqualität eine neue Zukunft haben. Im Bereich von EUROTRANSPLANT ist es gelungen, die Einjahres-Überlebensrate von 54 % auf 88 % kontinuierlich zu verbessern. In unserem Transplantationszentrum haben wir uns kontinuierlich diesen Ergebnissen von EUROTRANSPLANT angenähert.

INDIKATIONEN

Die Erkrankungen der Leber, die schließlich nur noch durch eine Lebertransplantation zu behandeln sind, haben verschiedenste Ursachen. Eine chronische Virusentzündung, aber auch Alkoholabusus können zu einem zirrhotischen Umbau der Leber führen. Bestimmte Gallenwegserkrankungen, Tumoren und metabolische, also Stoffwechselstörungen, können ebenso eine Lebertansplantation erforderlich machen. Besonders dramatisch verlaufen die akuten Leberversagen. Hierunter zu nennen sind Vergiftungen durch z.B. Knollenblätterpilze und andere Pilze oder Rauschgift- und Schmerzmittel. Aber auch akut verlaufende Stoffwechselerkrankungen oder Gefäßverschlüsse können diese dramatische Erkrankung auslösen.

Durch Gendefekte in der Leberzelle kann es zu schwerwiegenden Systemerkrankungen kommen, die dann nicht nur die Leber selbst, wie z.B. bei einer Kupferspeicherkrankheit oder Eisenspeicherkrankheit, betreffen, sondern es können auch andere Organsysteme wie z. B. Lunge, Niere oder das gesamte Skelettsystem in Mitleidenschaft gezogen werden. Durch eine Lebertransplantation kann dieser Gendefekt behoben werden, wodurch sich die miterkrankten Organsysteme wieder regenerieren können. Die Lebertransplantation kann somit in besonderen Fällen als Form einer Gentherapie betrachtet werden, insofern, als der Gendefekt am Ort seiner Wirksamkeit, d.h. der Leber, beseitigt werden kann.

Auch die Erweiterung der Lebertransplantation um eine der größten Operationen im Bauchraum, nämlich der Entfernung der Bauchspeicheldrüse mit Magen und Zwölffingerdarm (der Whippleschen Operation) ist bei ausgewählten Tumoren (z.B. Gallengangstumoren) die einzig radikale Behandlungsmöglichkeit. Diese ausgedehnte Operation wurde bisher bei fünf Patienten durchgeführt. Ein Patient verstarb postoperativ, bei den weiteren vier Patienten konnte die sonst unheilbare Tumorerkrankung beherrscht werden.

TRANSPLANTATION BEI KINDERN

Nachdem die Lebertransplantation sich in unserem Zentrum etabliert hatte und ausreichende Erfahrungen von über 250 Lebertransplantationen vorhanden waren, ist dieses sehr effektive Therapieverfahren in unserer Klinik auch auf Kinder erweitert worden, so dass der Anteil der Kindertransplantationen mittlerweile 10 % überschreitet. Wegen der erforderlichen Größe des Transplantates kann in diesen Fällen auch die Leber eines Erwachsenen geteilt und dann transplantiert werden.

KOMBINATIONSTRANSPLANTATION

Schwere System- und Stoffwechselerkrankungen können nur geheilt werden, indem die Leber in Kombination mit anderen Organsystemen, z.B. dem Herz und der Lunge oder auch der Niere transplantiert wird. Diese erweiterten Transplantationsindikationen sind wiederum nur an einem Transplantationszentrum möglich, in dem das Know-how über alle diese Transplantationsmöglichkeiten vorliegt. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Chirurgie, Innerer Medizin (Hepatologie) und Anästhesie ist unabdingbare Voraussetzung.

TECHNISCHE FORTSCHRITTE

Bei einer Lebertransplantation müssen viele Gefäßverbindungen neu hergestellt werden. Hierbei wird die Leber von einer Arterie und einer Pfortader mit Blut versorgt. An all diesen Gefäßverbindungen können sich Komplikationen ausbilden, die zum Teil auch mit dem Verlust des Organs verbunden sind. Diese Komplikationen konnten in den letzten Jahren erheblich reduziert werden.

Auch die Verbesserung der Operationstechnik durch Hinzunahme von neuen Koagulationsmethoden und der Verfeinerung der chirurgischen Technik an sich hat dazu geführt, dass die unter einer Operation notwendigen Bluttransfusionen in den letzten Jahren erheblich vermindert werden konnten. Es sind 11 Transplantationen durchgeführt worden, bei denen überhaupt kein Fremdblut transfundiert werden musste. Dies ist insofern eine bemerkenswerte Entwicklung, da bei diesen Patienten durch die schwere Lebererkrankung das Blutgerinnungssystem versagt.

All diese Faktoren zusammen, von der Indikationsstellung über die Narkoseführung bis hin zur Operationstechnik haben zu einer deutlichen Verkürzung der Intensivliegezeit sowie zu einer Verminderung der Morbidität lebertransplantierter Patienten beigetragen. Die Lebertransplantation hat sich somit zwischenzeitlich zu einem etablierten Therapieverfahren terminaler Lebererkrankungen entwickeln können.

Die Lebertransplantation muß zu einer der schwierigsten Operationen gerechnet werden, die einen sehr hohen personellen und technisch-apparativen Aufwand verlangt. Die Lebensverlängerung, die man hierdurch bei guter Lebensqualität erreichen kann, rechtfertigt diesen Einsatz in jedem Fall. Die Zuversicht unserer Patienten auf der Warteliste beruht auf der Hoffnung, dass bei der Entscheidung zur Organspende die mögliche Lebensrettung schwerkranker Patienten ausschlaggebend ist.

LEBENDSPENDE

Bedingt durch den Mangel an Spenderorganen werden seit einiger Zeit auch Leberlappen von lebenden Spendern verpflanzt. Im Klinikum der LMU in Großhadern wurde dieser komplizierte Eingriff in diesem Jahr zum ersten Mal durchgeführt.
Medizinische Voraussetzung für die Lebendspende ist, dass die Blutgruppen von Spender und Empfänger kompatibel sind, außerdem ist die Größe des Organs entscheidend, damit der verpflanzte Leberlappen beim Empfänger auch seine Funktion wahrnehmen kann.
Zwischen Spender und Empfänger muss entweder eine Blutsverwandtschaft oder eine andere enge emotionale Bindung bestehen. Die Freiwilligkeit der Spende wird durch ein eigenes psychiatrisches Gutachten überprüft. Jeder einzelne Fall wird von der Kommission Lebendspende bei der Bayerischen Landesärztekammer untersucht, die ihre Zustimmung geben muss.
Bei der Operation wird dem Spender der rechte Leberlappen entnommen und dem Empfänger eingesetzt. Das Sterberisiko liegt für den Spender bei unter einem Prozent, es kann aber zu Komplikationen wie Blutungen, einer Infektion oder einer Verletzung der Gallenwege kommen.
Da die Leber ein äußerst regenerationsfreudiges Organ ist, sind sowohl der transplantierte Leberlappen als auch das reduzierte Organ des Spenders in drei bis vier Monaten wieder auf normale Größe angewachsen.
Bis heute sind weltweit noch nicht sehr viele Lebendspenden operiert worden, die Operationsergebnisse sind aber bisher mit denen der Leichenspende vergleichbar, wahrscheinlich werden sie sogar besser sein.

Aktuelles Spektrum der Lebertransplantation im Klinikum der Universität München, Großhadern

• Vollorgan Transplantation (hirntoter Spender)
• Teilleber Transplantation für Kinder und Erwachsene (hirntoter Spender)
• Leber- Lebendspende für Erwachsene und Kinder
• Multiorgantransplantation (kombiniert mit Niere, Lunge, Herz)

Beteiligte Kliniken und Institute

Chirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. F.W. Schildberg)
Leiter des Transplantationsprogrammes (PD Dr. H.G. Rau)

Medizinische Klinik II (Direktor: Prof. Dr. med. B. Göke)
Leiter Hepatologie ( Prof. Dr. A. L. Gerbes)

Institut für Anaesthesiologie (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. K. Peter)
(PD Dr. M. Thiel)

des Klinikums der Universität München, Großhadern
81377 München, Tel. (089) 7095-0