Dauerschmerz: Chronifizierungsfaktor Therapeut

(Berlin) Ärzte und Psychologen können – ohne es zu wollen – bei Schmerzen die Chronifizierung verstärken: Fehler in der Diagnostik haben Fehler in der Therapie zur Folge. Experten kritisieren auf dem Deutschen Schmerzkongress auch Defizite in der Kommunikation zwischen Therapeuten und Patienten, die Leiden verstärken anstatt sie zu lindern.

„Wahrscheinlich ist die Dunkelziffer indirekter arztbedingter Schäden in der Schmerztherapie wesentlich höher als vielfach angenommen wird, auch wenn sich dies durch Studien nicht belegen lässt“, erklärt Priv. Doz. Dr. Michael Strumpf von der Klinik für Anästhesiologie der Universität Bochum. Die klinische Erfahrung zeige jedoch, dass eine unzureichende Befunderhebung (Anamnese) ohne Berücksichtigung psychologischer Aspekte und eine lückenhafte Diagnostik nur durch eine medizinische Disziplin häufig zu einer falschen Therapie führen.

„Werden bestehende Therapiekonzepte nicht eingehalten und bleiben aktuelle Leitlinien unberücksichtigt, verstärkt der behandelnde Schmerztherapeut die Chronifizierung seiner Patienten“, betont Strumpf. Unter diesen Gesichtspunkten sei die grundsätzliche Gefährdung der Patienten durch die diagnostische und daraus abgeleitete therapeutische Herangehensweise des einzelnen Arztes oder Psychotherapeuten möglicherweise größer als durch Medikamente oder invasive Verfahren.

Dass in der Tat – neben körperlichen und seelischen Faktoren der Patienten – auch die Bedingungen des Gesundheitssystems sowie das ärztliche Verhalten Chronifizierungsprozesse bei Schmerzen beeinflussen, zeigt eine Untersuchung in England, über die Priv. Doz. Dr. Michael Pfingsten von der Universitätsklinik Göttingen berichtet: Am King´s College School of Medicine in London haben Ärzte die Behandlungsverläufe bei 125 Patienten aus zwei Londoner Schmerzkliniken ausführlich untersucht, sowie ihre Krankheitsgeschichte und den Behandlungsverlauf sorgfältig analysiert. Dabei identifizierten die Wissenschaftler vier Problembereiche so genannter iatrogener Faktoren, also schädigender Einflüsse, die aus dem ärztlichen Verhalten und Nicht-Verhalten resultieren:
a) Überdiagnostik (z.B. zu spezifische Diagnostik bei unspezifischen Beschwerden)
b) Informationsmängel (z.B. zu häufiger Rat zur körperlichen Schonung mit nach-folgender körperlicher Dekonditionierung der Patienten)
c) Fehler bei der Medikation (z.B. zu viele Medikamente, Kombinationsanalgetika, zu wenig Kommunikation unter ärztlichen Kollegen, keine ausreichende Information über Dosierung und Einnahme), und
d) ungenügende Berücksichtigung psychosozialer Randbedingungen und psychologischer Einflussfaktoren (Bedürfnisse bei Ärzten und Patienten, die Schmerzen ausschließlich mit körperlichen Faktoren zu erklären).

„Derartige Qualitätsmängel in der Versorgung“, so Pfingsten, „haben auch damit zu tun, dass zur Behandlung etlicher Schmerzsyndrome Leitlinien immer noch fehlen oder unpräzise sind.“

Wie wichtig die Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist, betont Dr. Paul Nilges, leitender Psychologe am DRK-Schmerzzentrum in Mainz. „Für Erfolge und Misserfolge von Schmerzbehandlungen spielen unspezifische oder Beziehungsfaktoren nicht selten eine größere Rolle als spezifische Wirkmechanismen therapeutischer Verfahren.“ So seien Informationen, die Patienten erhalten, Äußerungen der Behandler zu Schmerzursachen, zur Prognose, Hinweise auf den Umgang mit den Beschwerden und Tipps zum Verhalten bei Rückfällen wesentliche und oft vernachlässigte Kernpunkte der Therapie.

Nilges: „Während beispielsweise zu Beginn eines Schmerzproblems beruhigende Informationen sinnvoll sind und meist positiv bewertet werden, kann die kurze Mitteilung unauffälliger Untersuchungsbefunde bei Patienten mit zahlreichen Voruntersuchungen und -behandlungen als „schlechte Nachricht“ gelten, Enttäuschung und Ärger provozieren und letztlich für den Patienten ungünstige Auswirkungen haben. Mit einem Satz wie „Ich kann nichts finden, Sie haben nichts…..“ werde die Realität der Schmerzwahrnehmung direkt in Frage gestellt. „Haben Patienten sehr einfache Vorstellungen über Ursachen und Entstehung chronischer Schmerzen und haben sie bereits einige Diagnostik hinter sich, dann ist diese Form der Interaktion entweder ein glatter Kunstfehler oder eine wenig elegant Art, schwierige Patienten loszuwerden“, kritisiert Nilges.

Je unsicherer sich Behandler fühlen, desto schwieriger sei es wiederum, akzeptierend und freundlich auf Patienten zu reagieren. Eine akzeptierende und freundliche Atmosphäre wirkt sich jedoch positiv auf eine unmittelbare Schmerzreduktion aus, wie Studien belegen.

Wenn tatsächlich keine direkten körperlichen Ursachen diagnostizierbar sind, müsse „der Erklärungsrahmen erweitert werden“, sagt Nilges. Denn mitunter lassen sich Schmerzen weniger durch pathologische Einzelbefunde als vielmehr durch gestörte Funktionen, etwa im Zusammenspiel von Muskulatur, Gelenken und Gefäßen erklären. Auch seelische Einflüsse müssen angesprochen werden. Wichtig ist es auch, an einer generellen Verbesserung der Schmerztoleranz durch angemessene Steigerung von Belastung und Aktivität und insgesamt der körperlichen Fitness zu arbeiten.

Nicht nur die Diagnose, sondern auch die Prognose ist für Patienten wichtig. „Ziel muss es sein“, betont Nilges, „Entwicklungsmöglichkeiten und Selbsthilfemaßnahmen aufzuzeigen, beispielsweise bei Kopf- und Rückenschmerzen. Denn selbst wenn Knorpelschäden im Knie festgestellt wurden, ist damit keine zwangsweise Invalidität verbunden. Darum muss der Therapierahmen erweitert werden: Schmerzen lassen sich nicht nur medikamentös lindern. Wichtig sind auch körperliche Aktivität, Entspannungsverfahren und physiotherapeutischen Behandlungen. Statt auf „die endgültige und schnelle Lösung“ zu hoffen, sei ein wichtiges Ziel, mit dem Patienten zusammen geduldig nach Möglichkeiten suchen, die Lebensqualität trotz Schmerz zu verbessern.

Dies erfordert von Therapeut und Patient viel Geduld und eine gute Beziehung. Nilges: „Ob Patienten auf eine angemessene Informationsvermittlung aufbauende, sinnvolle Behandlungsvorschläge akzeptieren und etwa Entspannungs- und Bewegungsübungen tatsächlich langfristig und selbständig durchgeführten, wird von der Qualität und Tragfähigkeit der ursprünglichen Therapiebeziehung mitbestimmt.

Wichtig ist auch, dass Ärzte ihre Patienten für Rückfälle wappnen. Denn Schmerzen können, selbst wenn sie zunächst gelindert werden, wieder auftreten. Nilges: „Auch auf diese Möglichkeit sollte der Arzt hinweisen, damit sich der Patient darauf einstellen kann und nicht verängstigt wird, wenn dieses geschieht.“

Pressestelle Deutscher Schmerzkongress
bis 7.10.
Barbara Ritzert
Tel. 030/314-22800 
ritzert@proscientia.de

Rückfragen an:
Dr. Paul Nilges
Leitender Psychologe, DRK-Schmerz-Zentrum
Auf der Steig 14-16, 55131 Mainz
Tel.: 06131-98 85 50, Fax: 06131-98 87 05
E-Mail: nilges@schmerz-zentrum.de

PD Dr. Michael Pfingsten
Schwerpunkt Algesiologie, Zentrum Anästhesiologie
Klinikum der Georg-August-Universität
Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen
Tel.: 0551-398816, Fax: 0551-394164
E-Mail: michael.pfingsten@med.uni-goettingen.de

Priv.-Doz. Dr. med. Michael Strumpf
Universtitäsklinik für Anästhesiologie, Klinikum Bergmannsheil Bochum
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum
Tel.: 0234-302-6827
Fax: 0234-302-6834
E-Mail: strumpf@anaesthesia.de