Das Zittern im Griff: Frankfurter Uniklinik mit neuem Therapieangebot für Morbus-Parkinson-Patienten

Mit schätzungsweise 240.000 bis 280.000 Betroffenen bundesweit ist Morbus Parkinson die am häufigsten auftretende neurologische Bewegungsstörung. Allein in Hessen verzeichneten die Krankenhäuser für das Jahr 2005 insgesamt 4.748 Fälle des Primären Parkinson-Syndroms. Die für den M. Parkinson typischen Symptome sind Bewegungsverarmung (Akinese), Muskelsteifigkeit (Rigor) und Zittern (Tremor). Je nach Schweregrad stellen die Symptome für die Betroffenen eine sehr deutliche Behinderung im täglichen Leben und im sozialen Umfeld dar, mit möglichen Folgeeffekten wie zum Beispiel Depressionen.

Mit den Therapieverfahren der operativen Tiefen Hirnstimulation (THS) und der ambulanten medizinischen videounterstützten Behandlung von Parkinson-Patienten (MVB) bietet das Frankfurter Universitätsklinikum nun zwei Verfahren an, die helfen, die Beweglichkeit des Patienten wiederherzustellen. Prof. Dr. Rüdiger Hilker, Oberarzt an der Klinik für Neurologie, und Privatdozent Dr. Thomas Gasser, Oberarzt an der Klinik für Neurochirurgie und Leiter der Sektion für funktionelle Neurochirurgie, stellten in Frankfurt beide Verfahren vor. Ziel beider Therapieformen ist es, die Behandlung auf das unregelmäßige Beweglichkeitsmuster der Parkinson-Patienten abzustimmen und dadurch die motorischen Funktionen des Patienten zu stabilisieren und weitestgehend zu erhalten. Mit der Anwendung von THS und MVB an einem Zentrum erweitert das Frankfurter Universitätsklinikum sein Behandlungsspektrum für Parkinson-Patienten und ist in dieser Konstellation für die Rhein-Main-Region in Hessen alleiniger Anbieter. Beide Verfahren werden von den Gesetzlichen Krankenkassen getragen.

Problem der „On-Off-Fluktuationen“: THS und MVB stellen Beweglichkeit des Patienten wieder her

Ursache für diese Erkrankung des zentralen Nervensystems ist die Degeneration der Substantia nigra (lat.: schwarze Substanz) des Mittelhirns, die Ausgangsort der Dopamin-produzierenden Nervenzellen ist. Dopamin stellt den wichtigsten Botenstoff in den Basalganglien des Gehirns dar. Die Zellen der Substantia nigra kontrollieren Ausmaß und Koordination der willkürlichen Bewegungen. Deshalb ist infolge eines Dopaminmangels die Weiterleitung von Bewegungsimpulsen gestört, es kommt zur parkinson-typischen Symptomatik. Trotz wirksamer Arzneitherapien treten jedoch bei Parkinson-Patienten im fortgeschrittenen Stadium Wirkungsschwankungen der Medikamente auf, so dass die Betroffenen einem häufigen Wechsel zwischen Phasen guter („On-Phase“) und schlechter Beweglichkeit („Off-Phase“) ausgesetzt sind, Fachkreise sprechen deshalb von On-Off-Fluktuationen. Therapieziel der Neurologie und der funktionellen Neurochirurgie ist es, diese motorischen Funktionsstörungen zu vermindern und so die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.

Die Tiefe Hirnstimulation: präzise und gewebeschonende Invasivität

Das hierzulande noch junge, aber in Effektivität und Sicherheit anerkannte Verfahren der Tiefen Hirnstimulation (THS) kommt insbesondere für Patienten zum Einsatz, deren Bewegungsstörung nicht mehr hinreichend medikamentös behandelt werden kann. Im Gegensatz zu früher eingesetzten gewebszerstörenden Verfahren (Pallido- oder Thalamotomie) basiert die THS auf dem Prinzip der „Modulation neuronaler Verschaltungen“: das gestörte Hirnareal wird über implantierte Sonden elektrisch stimuliert, die neuronalen Strukturen werden dabei aber nicht in größerem Maße verletzt. Die THS gilt mittlerweile in der funktionellen Neurochirurgie als ein sicheres Verfahren zur Linderung der motorischen Störungen bei M. Parkinson.

Erstmals in Deutschland 1996 in Köln durchgeführt, wird die THS zunehmend effektiv durch die Verbesserung hochpräziser Bildgebungsverfahren wie der Computertomographie (CT) und der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRT) eingesetzt. So erfolgt das schonende und präzise Einbringen der Sonde mittels der Stereotaxie, einem Verfahren, das durch computergestützte Berechnungen die Implantation der Elektroden in das Gehirn des Patienten millimetergenau ermöglicht. Hierfür fusioniert das Team aus Neurochirurgen, Neurologen und Elektrophysiologen die MRT-Daten mit den stereotaktischen CT-Daten und definiert rechnergestützt die Zielkoordinaten. Die Elektrodenimplantation kann dann bereits Tage vor dem eigentlichen Eingriff virtuell simuliert werden. Am Operationstag erfolgt dann in Lokalanästhesie über ein millimetergroßes Loch in der Schädeldecke das stereotaktisch geführte Einsetzen der Elektroden in das Gehirn. Die mit der THS verbundenen Risiken sind Hirnblutungen, die in ca. 0,6 Prozent der Fälle auftreten, jedoch nicht zwingend den Patienten beeinträchtigen müssen. Die Rate von Infektionen und Wundheilungsstörungen liegt bei unter 2,5 Prozent der Fälle.

Risikoarmer Zugangsweg: patientenspezifische Koordinaten optimieren Implantation

Die Sektion für Neuromodulation in Zusammenarbeit mit dem Brain Imaging Center (BIC) am Frankfurter Uniklinikum vereint modernste Technologien wie MRT und CT mit medizinischen Experten, die über langjährige Erfahrungen mit der Neuromodulation verfügen und an mehreren Studien zur Wirkung der THS auf die Hirnfunktion und die Lebensqualität von Parkinson-Patienten beteiligt waren.*

„Die Tiefe Hirnstimulation ist als ein invasives Verfahren zwar nicht ohne jegliche Komplikationen, aber dank der computer- und bildgestützten exakten Planung und Durchführung im Vergleich zu anderen Hirnoperationen risikoarm“, erklären Prof. Dr. Hilker und PD Dr. Thomas Gasser. „Der entscheidende Vorteil der modernen Implantationsverfahren ist die hohe operative Präzision, die im Besonderen auf der Definition eines computergestützten, patientenspezifischen Koordinatensystems basiert und die optimale Führung der Elektroden in das anvisierte Zielgebiet im Gehirn ermöglicht“, so Hilker und Gasser weiter. Nach der Wiederaufnahme der THS in Frankfurt im Mai 2007 wurden bereits drei Patienten erfolgreich behandelt. Die Ärzte rechnen zunächst mit etwa 15 THS-Patienten pro Jahr.

Die ambulante videounterstützte Parkinson-Behandlung: sektorenübergreifende integrierte Versorgung

Mit der ambulanten videounterstützten Therapie von Parkinson-Patienten wurde ein sektorenübergreifendes und in die integrierte Versorgung (IV) eingebundenes Therapiekonzept entwickelt. Die Vorteile dieses von den Gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen von IV-Kooperationsverträgen finanzierten und seit Dezember 2005 in Deutschland flächendeckend eingeführten Verfahrens sind in therapeutischer, diagnostischer und wirtschaftlicher Hinsicht vielfältig. Bei diesem Verfahren übermittelt eine in der Wohnung des Parkinson-Patienten installierte Videotechnik dem niedergelassenen Neurologen den augenblicklichen Zustand seines Patienten. Über Nacht werden die Daten mehrmals pro Woche per Telefonstandleitung dem Arzt übermittelt, der am Morgen per Fax die genaue Medikamentendosis anweisen kann.

Mit Hilfe der MVB sind vor allem Patienten im fortgeschrittenen Krankheitszustand und mit häufigen Zustandsschwankungen besser auf eine passende Medikamentendosis einzustellen. Denn On-Off-Fluktuationen machen eine Diagnose der akuten Symptomatik durch den Neurologen schwierig, wenn die Symptome im speziellen Moment, etwa in der Sprechstunde, ausbleiben („Vorführeffekt“). Das erschwert dem Arzt auch eine genaue Dosierung der Arznei. Ein stationärer Aufenthalt für die Diagnose und Einstellung der Dosierung war deshalb bislang notwendig, der jedoch nicht unbedingt zur Optimierung der Therapie führte. Ebenso können mit der Video- Therapie Patienten mit Tiefer Hirnstimulation in ihrer häuslichen Umgebung betreut werden, wenn nach der Operation die optimale Einstellung von THS und Medikamenten gefunden werden muss.

Effizientes Kommunikationsdreieck Klinik, niedergelassener Arzt und Patient
Kernziel der MVB ist es deshalb, videogestützt die Medikamentenversorgung des Patienten gezielter und effizienter zu gestalten. Da sich so die stationären Krankenhausaufenthalte des Parkinson-Patienten reduzieren lassen, steigert dieses Verfahren auch die selbständige Lebensführung und damit die Autonomie des Patienten. Primäre Zielgruppe dieses Verfahrens sind Parkinson-Patienten mit motorischen Schwankungen, bei denen mit Hilfe der MVB ein stationärer Aufenthalt zu vermeiden ist. „Das Modell der integrierten Versorgung ermöglicht eine regelmäßige Zusammenarbeit zwischen neurologischer Praxis und Klinik, die für die Behandlung von Parkinson-Patienten wichtig ist. Neben dem therapeutischen Effekt der Wiederherstellung von Beweglichkeit und Lebensqualität des Patienten sind mit der MVB auch merkliche wirtschaftliche Einsparungen verbunden“, erklärt Prof. Dr. Hilker.

* Deuschl G et al., A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med. 2006 Aug 31;355(9):896-908. Erratum in: N Engl J Med. 2006 Sep 21;355(12):1289

Für weitere Informationen:

Prof. Dr. med. Rüdiger Hilker
Klinik für Neurologie
Klinikum der J.W. Goethe-Universität Frankfurt/ Main
Fon (0 69) 63 01 – 58 52
Fax (0 69) 63 01 – 44 98
E-Mail hilker@med.uni-frankfurt.de
Priv. Doz. Dr. med. Thomas Gasser
Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie
Sektion für funktionelle Neurochirurgie
Klinikum der J.W. Goethe-Universität Frankfurt/ Main
Fon (0 69) 63 01 – 45 61
Fax (0 69) 63 01 – 71 75
E-Mail t.gasser@med.uni-frankfurt.de
Ricarda Wessinghage
Presse- und Öffentlichkeitsarbeit
Klinikum der J.W. Goethe-Universität Frankfurt/ Main
Fon (0 69) 63 01 – 77 64
Fax (0 69) 63 01 – 8 32 22
E-Mail ricarda.wessinghage@kgu.de
Internet www.kgu.de